صنف إصابات الأعصاب المحيطية حسب
نظامين: نظام سيدون* (1941) ونظام سندرلاند* (1978). ويستعمل النظامان في
المملكة المتحدة.

تصنيف سيدون Seddon classification

تصنف الإصابات تحت ثلاثة عناوين تتعلق بشدة الإصابة:

· ارتجاج العصب neurapraxia

· قطع المحاوير axontemesis

· قطع العصب neurotemesis.

ارتجاج العصب Neurapraxia. وهذا إحصار block على نقل الدفعات الكهربائية في
العصب من دون تمزق المحاوير أو الخلايا المساندة. وهذا انقطاع فسيولوجي
وليس انقطاعًا تشريحيًا، وبالتالي لا يحدث تنكس ثانوي (واليريان*
Wallerian). ويحدث هذا بشكل نموذجي إما بسبب ضربة مثلاً، بشُدَف العظم عند
حدوث الكسر أو بالضغط المزمن مثلاً بعاصبة toarniquet أو لوح حبس. والإنذار
prognoss ممتاز إذا أزيلت الأسباب. والشفاء تام بشكل نموذجي، ويبدأ خلال
أيام ويتم قبل 6 أسابيع.





الشكل 27-3 تدلي المنكب الأيسر وضمور عضلة شبه المنحرفة trapezius عقب قطع
العصب الإضافي الشوكي spinal accessory.




قطع المحاوير Axontemesis. وهذا يمثل قطعًا تشريحيًا للمحاوير نفسها ولكنه
لا يشمل غمد العصب الذي يحيط بها. ويحدث ذلك عادة نتيجة تأذي العصب بأذىً
أشد وقد يحدث عقب ضغط شُدَف الكسر أو إصابات مغلقة أخرى.

ويمتد تنكس واليريان مبدئيًا إلى عقدة رانفيير* Ranvier node التالية
دانيًا، ويمتد قاصيًا ليشمل المحوار في طوله كله. ويبدأ المحوار بالتبرعم
قاصيًا في غمد خلايا شفان* Schwann ويكون الشفاء بمقدار مم واحد يوميًا بعد
بدايته. والإنذار جيد أيضا إذا أزيل السبب، ولأن المحاوير يجب أن تنمو في
أغمادها في ذلك الأثناء، فقد يحدث بعض التليف في موقع الإصابة المبدئية
وانكماش في غمد العصب قاصيًا وتنكس في الأعضاء المستهدفة. ويعتمد الشفاء
سواء كان تامًا أو غير تام على درجة التليف.

قطع العصب Nearutemesis، وهذا انقطاع تشريحي في المحاوير والخلايا
المساندة. ويحدث ذلك بشكل نموذجي عقب الإصابة المفتوحة مثل الجروح الطعنية
أو قطع الأعصاب بشكل عارض في أثناء الجراحة. ويجب أن يعتبر الشلل العصبي
الذي يعقب جرحًا مفتوحًا على أنه قطع عصب حتى يثبت العكس. والإنذار عبارة
عن شفاء قليل ما لم يتم التصليح جراحيًا.



تصنيف ساندرلاند Sunderland’s classification

إن تصنيف ساندرلاند تصنيف تشريحي، يعكس التهتك الكبير أولا، في النيسج
الضام لغمد العصب ثم المحاوير. ويقع في 5 درجات من 1-5. وتعادل الدرجة
الأولى ارتجاج العصب، والثانية قطع المحاوير والثالثة إلى الخامسة درجات
متزايدة من قطع العصب. وأيٌّ من التصنيفين ليس كاملاً. وقد يكون تصنيف
سيدون أبسط في تطبيقه وهو مستعمل بشكل واسع في المملكة المتحدة.



الظواهر السريرية Clinical features

تعتمد الظواهر السريرية لإصابة العصب جزئيًا على الإصابة إذا كانت تامة،
وهكذا يكون الخلل الوظيفي في الارتجاج غير تام في الغالب، بينما تكون تامة
تقريبًا بشكل دائم في قطع المحاوير وقطع العصب. والظواهر عبارة عن غياب
الحس وخلل وظيفي في مجموعات العضلات المصابة، وفقدان كبير في وظيفة الأعصاب
المستقلة autonomic بشكل خاص. ويظهر ذلك بشكل سهل من انعدام التعرق في
منطقة توزيع العصب. وهذه علامة موضوعية مفيدة جدًا لأنها لا تتطلب أن يكون
المريض متعاونًا كما هو الحال عند فحص الحس ووظائف العضلات. ويمكن استنباط
مستوى الإصابة في العصب المتأذي عادة بالفحص الجسدي الدقيق ومعرفة توزيع
الأعصاب التشريحية. ومع ذلك هناك تعدٍّ بيّن في التوزيع، خاصة في الوظائف
الحسية وفي بعض الوظائف العضلية، لذلك كان من المهم في الإصابات المعقدة
وضع التشخيص بحذر (الجدولان 27-1 و27-2).

ومن المفيد أن توضع درجات لمستوى خلل الأعصاب الوظيفي، خاصة في تقييم
الشفاء ونتائج المعالجة، والنظام المستعمل بشكل واسع هو تعديل 1975 لتصنيف
مجلس البحوث الطبي لعام 1954 (الجدولان 27-3 و27-4). ونظام الدرجات هذا
نظام جيد وواسع الاستعمال. ولكنه ما زال قياسًا غير دقيق لمهام العضلات
والحس ويجب أن يعرف كذلك.



الجدول 27-1 القسيمات العضلية Myotomes

الذراع

جميع العضلات الأخرى قطني 1 عجزي 5

تبعيد المنكب
عنقي 5
واحدة في كل مفصل وبالاسم

ثني المرفق
عنقي 6
تمديد الوَرِك

تمديد المرفق
عنقي 7
ثني الركبة

ثني الأصابع
عنقي 8
قلب الكاحل للخارج

عضلات اليد الصغيرة
ظهري 1
ثني القدم والأباخس ظهريًا

الرجل



ثني الوَرِك
قطني 1-3


تمديد الركبة
قطني 3-4


قلب الكاحل للداخل
قطني 4-5


ثني أخمصي
عجزي 1-2



ملاحظة: 1- فرق بين قطني 1 وعجزي 5 بنفضة الكاحل amkle jerk.

2- عند فحص ثني القدم الخلفي ‘تحرك باتجاه الحركة go with the movement’.

3- نفضة الدالية deltoid jerk علامة على آفة عصبون محرك علوي عنقي 5. لذلك
يكون المرض في العنقي 4 أو أعلى.



الجدول 27-2 القطاع الجلدي Dermatoes

مناطق الاختبار ذات التراكب overlap الأقل

عنقي 4
رأس المنكب
قطني 1
أعلى

عنقي 6
الإبهام
قطني 2
أوسط

عنقي 7
الإصبع الوسطى
قطني 3
أسفل

عنقي 8
البنصر
قطني 4
كعب إنسي

ظهري 3
الإبط
قطني 5
الأباخس الوسطى الثلاثة



عجزي 1
كعب وحشي



عجزي 2
خلف الساق



عجزي 3
ثنية الألية


ملاحظة: يحدث فقدان الحس حول العصعص أسرع من فقدانه حول الشرج في انضغاط
ذيل الفرس cauda equina.

والتشخيص مثل المشكلات الطبية، والجراحية الأخرى يعتمد على القصة
المرضية والفحص السريري والاستقصاءات الخاصة. ويجب أن توضح القصة المرضية
طبيعة العجز وبدايته وشدته والعوامل التي تسببه. وعندما يكون الرضح
متورطًا، يجب التحقق من الآلية، لأن السرعة العالية والإصابات المفتوحة
تنزع إلى أن تكون إصابات الأعصاب أسوأ فيها. ويجب إجراء الفحص السريري
بعناية خاصة في أولئك المرضى الذين يصعب التعاون معهم مثل



الجدول 27-3 تصنيف مجلس البحوث الطبية MRC لخلل الأعصاب المحركة الوظيفي

درجة
الظواهر السريرية

M0 م0
شلل

M1 م1
لمحة من النشاط العضلي

M2 م2
انعدام الحركة مع الجاذبية

M3 م3
حركة ضد الجاذبية

M4 م4
حركة ضد المقاومة

M4+ م4+
حركة قوية ولكنها ليست سوية

M5 م5
قوة تامة سوية


ملاحظة ‘زائد’ و‘ناقص’ يستعملان في وضع درجات القوة العضلية، ولكن ‘زائد’
يجب أن يستعمل فقط في درجة M4 لأن ذلك نظام درجات واسع جدا. M = motor = م
= محرك.



الجدول 27-4 تصنيف مجلس البحوث الطبية MRC لخلل الأعصاب الحسي

الدرجة
الظواهر السريرية

S0 ح0
انعدام الحس

S1 ح1
حس ألم عميق

S2 ح2
حس اللمس والألم والحرارة أي الحس الوقائي

S3 ح3
ح2 أيضا مع تحديد موقع دقيق ولكن مع نقص في معرفة التجسيم stereogenesis
وفرط حساسيته غالبا ما تكون موجودة

S3+ ح3+
معرفة الأشياء وقوامها، ولكن الحس ليس سويًا، جيد وليس سويًا، تمييز
النقطتين

S4 ح4
حس سوي


Sensotion = S = ح = حس.

الأطفال والمسنين والسكارى والمضطربين اضطرابًا حادًا. وتدوين الظواهر
السريرية بشكل دقيق مهم ويجب ألا يكون هناك تردد في إسعاف الإصابة إسعافًا
أوليًا بسيطًا وإعادة فحص المريض بدقة وتقييم إصابة العصب خلال 48 ساعة.
وقد يكون وضع التشخيص مع ذلك صعبًا ويتكرر إغفال إصابات عصبية شديدة
بانتظام. لذلك يجب طلب المشورة إذا كان هناك شك.



الاستقصاءات Investigations

استقصاءات إصابة الأعصاب محدودة وتفيد مبدئيًا في توثيق نطاق الإصابة التي
تـُـشَخـَّـص بناء على الموجودات السريرية وليس لتضع التشخيص. والأسلوب
الرئيسي هو دراسات فسيولوجيا الأعصاب التي تقيس نقلَ الحس خلال توزيع العصب
التشريحي واستجابة َالعضلات لتنبيه العصب. ويحتاج تفسير النتائج إلى
الخبرة ويعتمد على مهارة اختصاصي الفسيولوجيا العصبية الذي يجري
الاختبارات. ودراسات التصوير المقطعي مثل التصوير بالرنين المغناطيسي لم
تثبت قيمتها بعد في الكشف عن إصابات الأعصاب المحيطية، ولكن لها بعض
الفائدة في كشف قلع جذور الأعصاب، مثل قلع جذور الحبل الشوكي العنقي مع
إصابات الضفيرة العضدية bracial plexus الشديدة.



المعالجة Treatment

يجب أن تؤخذ معالجة إصابات الأعصاب بعين الاعتبار فيما يتعلق بالأسباب
وموقع الإصابة والمظاهر الوظيفية جميعًا. ويجب إزالة سبب الأذى كلما أمكن
وتوفير الشروط المثالية للعصب حتى يشفى، وتحدث تغيرات كثيرة أقصى من موقع
الإصابة تهدد نتائج شفاء العصب التام الذي يحدث في غيابها. والنقاط الخاصة
التي يجب تناولها هي حركية وحسية ومستقلة autonomic.

حركية Motor. يؤدي شلل العضلات إلى تدني عمل المفصل الذي يؤدي بدوره إلى
التيبس. وهذا يتفاقم بالتَقَفـُّعات العضلية muscles contracture. ومن
المهم تحريك المفاصل المصابة كلها ضمن نطاق حركة تامة بانتظام يوميًا، ومن
الأفضل وضعها في جبيرة في الوضع الوظيفي خاصة أثناء الليل حتى بوجود شفاء
العصب التام. وبالرغم من العناية الفائقة، يصعب بوجود إصابات شديدة، تفادي
تيبس المفاصل القاصية. أما التنبيه الكهربائي فلا يعقبه نتائج سريرية
مشجعة.

حسية Sensory. يصيب العطب الأعضاء الانتهائية end organs سريعًا عقب حدوث
تنكس واليريان في الأعصاب، ولا يمكن منع ذلك. ومن المهم وقاية المنطقة
العديمة الحس من الأذى الموضعي، مثل الحروق والجروح. ولا تحدث هذه من دون
ملاحظة المريض فقط، ولكنها تنزع إلى أن تكون وخيمة أكثر نتيجة انعدام الحس
الناجم عن تأذي العصب الموضعي ولا تشفي جيدًا. وإعادة التدريب على الحس،
خلال مرحلة الشفاء المتأخرة بعد إصابة الأعصاب، مفيدة في الحصول على أحسن
نتائج للشفاء والمساعدة في تقليل المنبهات المؤذية. ويستهلك التدريب الحسي
وقتًا طويلاً بالنسبة للمريض ومن يعالجه معًا ويصعب الاستمرار فيه لمدة
طويلة.

مستقلة Autonomic. تعتمد عودة المهام المستقلة على شفاء العصب ولا يمكن
تعويضها. وتؤدي التغيرات المستقلة إلى فقدان التعرق مما يسبب حدوث جفاف
ولمعان في سطح الجلد، الذي يكون عرضة للأذى بدرجة كبيرة والالتئام الآجل
وفقدان مقدار اللب pulp bulk في الأصابع.

الأعصاب The nerves. معالجة ارتجاج العصب هي إزالة السبب المبدئي وتوفير
أفضل الظروف للشفاء بمنع شد العصب وتعريضه للأذى بالجبائر المناسبة أو عند
تثبيت الكسور. وبالنسبة لقطع العصب، فإن من الضروري أن يخاط العصب جراحيًا
لتوفير الشفاء الأمثل. وقد يصعب التفريق سريريًا بين قطع العصب وقطع
المحاوير، وإذا كان هناك شك، وجب استكشاف العصب المصاب.

التصليح الجراحي Surgical repair. من الأمور الجوهرية بالنسبة لتصليح عصب
مقطوع تصليحًا جراحيًا جيدًا أن تتم مصاقبة coaptation نهايتي العصب من دون
توتير في فراش سليم من الأنسجة. يُكـْـشَف عن نهايتي العصب في أثناء
الجراحة، مع أخذ الحذر لئلا يحدث أذى محدد. ويكون التسليخ المطلوب قليلاً
في الإصابة الحديثة، إلا أن القطع يكون خشنًا بعض الشيء ويحتاج إلى قص
النهايتين بمقدار بسيط ليتم توفير نهايتين مقطوعتين بشكل نظيف بحزم عصبية
منتفخة. وقد يكون هناك تندب كبير في التصليحات الآجلة، ومن الأمور الهامة
أن يقص العصب حتى يتم الوصول إلى حزم منتفخة bulging bundles، وإلا كان
احتمال الشفاء بعيدًا. ويتطلب الأمر في هذه الأحوال تطعيم العصب. وكان يوصى
بتحريك بعض الأعصاب بشكل واسع ليسمح بخياطة العصب. ويندر أن يكون ممكنًا
بهذه المناورة الحصول على طول زائد من العصب الذي يكون بالنهاية تحت
التوتير بشكل ثابت. لذلك كان من الأفضل، عند وجود خسارة كبيرة، عند
الاستكشاف إجراء تطعيم عصبي بدل محاولة إجراء تصليح أولي صعب. والنتيجة
معرضة للتهديد إذا وقع فراش العصب في نسيج وعائيته منزوعة ومتندب بشكل
واسع. وقد يكون من المناسب تحريك العصب إلى منطقة سليمة أو جلب أنسجة سليمة
بالاستعانة بأساليب الرأب الجراحي.

وفي تلك الحالات التي يقدر فيها أن التصليح الأولي ليس مناسبًا، مثل تلوث
الجراح تلوثًا كبيرًا، فيجب عدم الإمساك بالأعصاب إلا فيما ندر لتقليل
التندب، ولكن من المفيد وضع غرزة أو اثنتين من النايلون للإمساك بنهايتي
العصب معًا أو خياطة العصب مع الأنسجة الرخوة الموضعية لتقليل انكماش العصب
والسماح بتعينه في الجراحة الآجلة. ويجري تصليح العصب نفسه تحت ظروف
مناسبة فقط، أي من قبل جراح متمرس مع تكبير كاف وإضاءة جيدة وبأدوات مناسبة
ومساعدة جيدة. ويفضل إجراء تصليح جيد متأخر قليلاً بدل إجراء تصليح رديء
مبكر. ويجب استعمال المجهر لوضع الخيوط بدقة، التي تتراوح بين 6/0 للأعصاب
الكبيرة مثل العصب الإسكي sciatic و 8/0 للعصب الناصف mediam في الساعد و
9/0 أو 10/0 لأعصاب الأصابع. وهناك فائدة إضافية في إجراء التصليح بين
الحزم interfascicular مقابل التصليح حول العصب epineural بحيث يتم إجراء
التصليح الأخير دائمًا تقريبًا. ويجب ترصيف نهايتي العصب بدقة لمنع تعدي
المحاوير في أثناء الشفاء. ويوفـَّر ذلك بدراسة حجم الحزم وترتيبها في
النهايتين المقطوعتين كلما أمكن، وبالنظر إلى الظواهر السطحية مثل الأوعية
الدموية التي تسير على سطح العصب.

وتوضع الغرز في النسيج حول العصب باستعمال 20 غرزة تقريبًا للعصب الإسكي،
و10-12 غرزة للعصب الناصف في الساعد و3-5 لأعصاب الأصابع. ويهدف ذلك إلى
توفير غطاء من نسيج حول العصب لجميع الحزم العصبية حتى لا يبرز أيٌّ منها
خلال خط الغرز، ومن المهم جدا ألا يكون هناك أي توتير في هذا الخط. وإذا لم
تكن الخياطة النهائية النهائية ممكنة، يتطلب الأمر وضع طعم مقحم
interposition graft. ويتم ذلك تقليديًا بجزء من جذع عصب ‘يمكن تمديده
expandable’، مثل العصب الجلدي الإنسي medial cutancous nerve في الساعد أو
العصب الربلي sural nerve، وهما عصبان طويلان ويعملان كطعوم cable graft
حتى يغطيا نهايتي العصب المقطوع.

وقد وجد حديثًا أن الطعوم العضلية المجمدة يمكن استعمالها في التطعيم
القصير حتى 4 سم لتفادي التضحية بأعصاب أخرى. وتـُـثـَـبَّت الطعوم في
مواقعها بغراء من الفبرين fibrin glue مع دعم آخر أو من دونه. وعدم وجود
التوتير وضرورة وجود فراش صحي قاعدتان حقيقيتان هنا كما هو الحال في
التصليح الأولي. وبعد إغلاق الجرح يـُـثـَـبَّت الطرف لتقليل أي توتير على
خط الغرز بثني مناسب للمفصلين القاصي والداني. ويتم ذلك بوضع لوح من الجبس
لمدة لا تقل عن 3 أسابيع. وقد يكون من المناسب بعد ذلك أن يمدد المفصلان
الداني والقاصي بالتدريج حتى لا يصبحا متيبسين وهذا يستعيد التوتير السوي
تدريجيًا في العصب. ويُسْمَح بالحركة بعد 6 أسابيع بمساعدة المعالجة
الفيزيائية.

العوامل العامة التي تؤثر في الإنذار General factors affecting prognosis.
العوامل التي تحكم إنذار تصليح العصب عوامل عامة تشمل الأعصاب جميعها،
وخاصة في أعصاب معينة.

العمر Age. يشفى الأطفال أحسن من البالغين بكثير وهذا على الأرجح أهم عامل
إنذاري، ومع ذلك فإن العواقب الثانوية لفشل تصليح العصب في الأطفال قد تكون
أسوأ بسبب الشذوذات النمائية المرتبطة. والعمر إذا زاد على 50 عامًا له
إنذار سيء بصفة خاصة بالنسبة لإصابات الأعصاب الدانية.

وخامة إصابة العصب The severity of rnjury to the nerve. وهذا أساسا من فعل
الأذى العصبي، إذ يكون الإنذار أفضل ما يمكن في الجرح الطعني والقطع
النظيف، بينما يكون أسوأ بكثير في إصابات السرعة العالية مثل الطلقات
البالغة السرعة أو إصابات الجرِّ الوخيمة، مثلاً في الضفيرة العضدية
brachial plexus.

مستوى الإصابة The level of injury. إن الإصابات الدانية لها نتيجة سيئة
بشكل عام. أما تصليح عصب الإصبع في اليد يؤدي إلى شفاء سوي، مع أن ذلك يمكن
أن يحدث في تصليح العصب الناصف القاصي distal median nerve.

نوع الأعصاب The type of nerves. يقول التعليم التقليدي إن الأعصاب
المختلطة لها إنذار أسوأ من الأعصاب الجلدية الصرفة أو المحركة الصرفة مع
أن الأخيرة لا تحدث حقـًّا بالطبع، لأنه يوجد في الأعصاب المحركة بعض
الألياف الواردة afferent من الحزم العضلية. وبالتأكيد، يكون الإنذار جيدًا
في الأعصاب المحركة الكبيرة التي تزود مجموعات العضلات الكبيرة التي لا
تحتاج إلى سيطرة دقيقة في الأحوال المثالية، بينما يندر أن تكون النتيجة
جيدة في الأعصاب المحركة التي تزود عضلات اليد الصغيرة. أما بالنسبة،
للأعصاب الحسية مثل الفرع السطحي للعصب الكعبري، فإنه يبدو أن يتعرض إلى
خطر أكبر وهو حدوث متلازمات الألم المزمن وحثل مؤلم algodystrophy على
المدى الطويل.

الإصابات المرافقة Associated injuries. تصليح العصب مع إصابات وعائية
مترافقة ينجح بدرجة أقل، وهكذا يُـفـَضَّل تصليح الأوعية المرافقة في نفس
وقت تصليح العصب وبالذات إذا كانت الأوعية كبيرة.

المهارة الفنية Technical skill. ومع أن ذلك غير مثبت، فإنه يعتقد بشكل
واسع أن المهارات الفنية الجيدة التي يتمتع بها الجراح تؤدي إلى نتائج أفضل
(كما ذكر سابقًا).

التأخير Delay. تصليح العصب المبكر أي خلال 10 أيام من الإصابة يوفر أفضل
النتائج.

طول العصب المصاب The length of injured nerve، أو في التصليحات الآجلة،
درجة التندب والانكماش أمور مهمة لأنها تزيد فرصة الطعوم العصبية المطلوبة
مع خطين من الغرز؛ فالنتائج أسوأ إذا زادت أطوال الطعوم العصبية.



--------------------------------------------------------------------------------

* سير هيربرت جون سيدونSir Herbert Seddon ، 1903-1977. أستاذ جراحة
العظام، مستشفى رويال ناشونال لجراحة العظام، لندن، إنجلترا.

* س. سندرلاند S. Sunderland، معاصر. نشر كتاب (انجيل) إصابات الأعصاب
المحيطية عام 1978.

* أغسطس فولني والارAugustus Volney Waller ، 1816-1870. طبيب عام،
كينزينجتون، لندن (1842-1851). عمل فيما بعد بصفته اختصاصي فسيولوجبا في
بون وباريس وبيرمنجهام وجنوا.

* لويس أنطوان رانفييرLouis Antoine Ranvier ، 1835-1922. اختصاصي علم
الأنسجة والأمراض في باريس.

* ثيودور شفانTheodor Schwann ، 1810-1882. أستاذ التشريح، لوفان،
1839-1848، ومن ثمَّ في لييج. وقد وضع في أبحاثه الأصيلة، قبل بلوغه سن
السابعة والعشرين، أساس علم وظائف العضلات والأعصاب. وكان أول من تعامل مع
المشكلات التي تتعلق بالمادة الحية على أساس فيزيائي وكيميائي بحت، وميَّز
الخلية على أنها وحدة المادة الحية. وهو مكتشف البيبسين ودور الكائنات
الحية في الاختمار fermentation
الموضوع : الاعصاب المحيطه  المصدر : منتديات ابن الفرات ودجله

شكرا على المعلومات اخي
الموضوع : الاعصاب المحيطه  المصدر : منتديات ابن الفرات ودجله